Menakar Peran Swasta Dalam JKN: Alternatif Solusi Penyediaan Faskes Primer Berkualitas Bagi Rakyat

dr. Abdullah Antaria, MPH, PhD; PhD Bidang Perencanaan Kesehatan & Administrasi Kesehatan; aantaria@hotmail.com. (Foto: Ist)

Oleh: dr. Abdullah Antaria, MPH, PhD

Pendahuluan

Pada era JKN saat ini kualitas Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer (FKTP) menjadi penentu tercapainya pembiayaan kesehatan yang efisien, terlebih perannya yang penting sebagai gatekeeper sistem rujukan. Kemampuan FKTP untuk menapis 155 Penyakit Dasar menjadi kunci untuk mencegah penumpukan pasien di Rumah Sakit yang selama ini sebenarnya dapat dicegah sejak di tingkat primer.

Jumlah FKTP (puskesmas, klinik, dokter praktek) saat ini mencapai 20,696 Unit dimana didalamnya termasuk Puskesmas yang mencapai 9,754 Unit  dengan jumlah utilisasi mencapai 120,9 juta kunjungan. Namun demikian jumlah FKTP yang cukup banyak tersebut belum mampu menyediakan layanan kesehatan yang berkualitas sebagaimana harapan publik, terbukti dari masih banyaknya keluhan publik terhadap layanan FKTP. Selain itu, jumlah rujukan dari FKTP ke Rumah sakit pun masih tinggi. Kondisi ini menunjukkan kebutuhan infrastruktur FKTP yang berkualitas masih dibutuhkan, terlebih dengan potensi peserta JKN yang saat ini saja telah mencapai 180 Juta jiwa, dan ditargetkan akan memenuhi UHC di tahun 2019 yang berarti akan mencapai 250 Juta jiwa peserta. menunjukkan adanya kebutuhan pasar FKTP yang tinggi khususnya FKTP yang berkualitas dan unggul. Hal inilah yang seharusnya dapat dipenuhi oleh Swasta sehingga masyarakat dapat memiliki alternatif pilihan layanan kesehatan di tingkat primer yang memiliki standar pelayanan yang baik dan sesuai ekspektasi peserta JKN.

Salah satu alternatif sarana pembiayaan infrastruktur kesehatan primer yang mengemuka saat ini adalah melalui mekanisme kemitraan pemerintah dan swasta/Badan Usaha (KPBU). Proyek KPBU digagas untuk mengundang lebih banyak peran dan inisiatif swasta dalam percepatan pembangunan infrastruktur di Indonesia. Sementara dana yang disediakan oleh APBN dipastikan tidak mampu menutupi keseluruhan biaya yang dibutuhkan. Dengan menggandeng pihak swasta, kebutuhan dana ini diharapkan dapat tercukupi. (Aid For Development Effectiveness Secretariat, 2012, Kerjasama Pemerintah Swasta (KPS): Pembiayaan KPS Infrastruktur dan Kesesuaiannya pada KPS Sosial, Jakarta: Aid For Development Effectiveness Secretariat).

Dalam rangka memperlancar proyek-proyek KPBU, pemerintah saat ini telah menyediakan payung hukum dengan diterbitkannya Perpres 38/2015 tentang Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha Dalam Penyediaan infrastruktur (Perpres KPBU).  Adapun infrastruktur yang dapat dikerjasamakan berdasarkan Perpres KPBU salah satunya adalah infrastruktur sosial, dimana Infrastruktur kesehatan merupakan  salah satu bagian didalamnya.

Menurut Bappenas, dalam konteks sektor kesehatan, kerjasama yang dapat dilakukan tidak hanya dalam bentuk infrastruktur namun harus disertai dengan pelaksanaan layanannya. Kegiatan yang dikerjasamakan disesuaikan dengan arah kebutuhan pelayanan kesehatan termasuk pada upaya promotif preventif.

Untuk itu perlu dikembangkan suatu konsep yang dapat menggambarkan seperti apakah bentuk pelayanan kesehatan khususnya layanan primer (FKTP) yang dapat dilakukan melalui mekanisme KPBU.

Pelibatan Peran Swasta dalam Penyediaan FKTP

Secara lebih teknis KPBU didefinisikan sebagain perjanjian kontrak antara sebuah badan pemerintah dan badan usaha (swasta) melalui pembagian aset dan kemampuan dari tiap pihak dalam mengoperasikan sebuah fasilitas maupun pemberian pelayanan kepada masyarakat. Dalam pola KPS ini juga terdapat pembagian resiko serta pendapatan dari pengoperasian fasilitas atau jasa infrastruktur yang memiliki periode waktu yang cukup panjang, yaitu sekitar 20-30 tahun bahkan lebih. (Foreign and Commonwealth Office, Strategic Asia: “Buku Pedoman Pelaksanaan Kerjasama Pemerintah-Swasta di Indonesia”, Jakarta, 2013).

Dari definisi ini  terlihat adanya pembagian risiko dalam mekanisme dari yaitu pembagian resiko serta pendapatan di antara pihak pemerintah dan swasta.

Mengapa swasta menjadi penting untuk dilibatkan? Pada kenyataannya di negara berkembang, sektor swasta cenderung lebih siap dan kompetitif dalam merespon perubahan dan mampu memberikan jasa layanan yang lebih efisien terlebih jika terdapat stimulus. Menurut Mitchell (2014) hal ini terjadi sebagai hasil dari tekanan biaya dan kebutuhan untuk perubahan yang meningkat pada sektor kesehatan publik, saat ini peran swasta kembali dieprhitungkan sebagai model yang lebih efisien dan menjadi pendekatan yang dianggap lebih inovatif. (Marc Mitchell, M.D., M.S. , An Overview of Public Private Partnerships, Health Harvard School of Public Health)

Menurutnya, kemitraan antara swasta dengan pemerintah di bidang kesehatan, didasari pada kepercayaan akan kualitas dan efisiensi pelayanan yang lebih baik jika disediakan oleh pemerintah langsung.

Dalam membangun hubungan yang kuat dan memberikan gambaran pembagian risiko yang jelas antara pemerintah dan swasta, WHO memberikan gambaran pertimbangan untuk melibatkan swasta dalam pelayanan kesehatan. Menurutnya untuk membangun hubungan kontrak antara pemerintah dengan swasta secara jelas harus dipastikan antara lain: Kapasitas Regulasi, kapasitas Masyarakat selaku pembeli jasa, jenis jasa pelayanan yang diberikan, jenis penyedia yang akan masuk ke pasar, situasi pasar penyedia jasa dan tingkat kepercayaan.

Terkait dengan JKN, sudah lumrah saat ini kita mendengar tentang defisit yang dialami BPJS Kesehatan sejak diberlakukannya JKN. Pemerintah sendiri memiliki keterbatasan baik dalam hal pembiayaan JKN maupun dalam hal peningkatan infrastruktur kesehatan. Kondisi keterbatasan ini seharusnya menjadi peluang untuk tumbuhnya peran swasta dalam menutupi kekurangan termasuk dalam hal penyediaan infrastruktur kesehatan. Disinilah kemampuan Pemerintah ditantang untuk mampu meningkatkan kontribusi swasta untuk terlibat lebih banyak dalam hal JKN khususnya dalam hal penyediaan infrastruktur kesehatan dasar seperti FKTP.

Beberapa Bentuk Pelaksanaan KPBU pada sektor FKTP

Secara umum, terdapat beberapa skema kerjasama melalui Public Private Partnership, di antaranya kontrak servis, kontrak manajemen, kontrak sewa (lease), kontrak build-operate-transfer, dan Kontrak Konsesi. Jika dikaitkan dengan infrastruktur FKTP maka terdapat beberapa bentuk yang dapat dilakukan, sebagai ilustrasi di antaranya adalah:

  • Kontrak Servis. Kontrak antara pemerintah dan pihak swasta untuk melaksanakan tugas tertentu, misalnya jasa perbaikan, pemeliharaan atau jasa lainnya, umumnya dalam jangka pendek (1-3 tahun), dengan pemberian kompensasi/fee. Dalam konteks FKTP maka kontrak ini dapat berupa kontrak jasa perbaikan kualitas pelayanan, perbaikan alat kesehatan, jasa perbaikan gedung. Dalam konteks ini ketika jasa telah dilakukan maka operasional diserahkan lagi pada pemerintah.
  • Kontrak Manajemen. Pemerintah menyerahkan seluruh pengelolaan (operation & maintenance) suatu infrastruktur atau jasa pelayanan umum kepada pihak swasta, dalam masa yang lebih panjang (umumnya 3-8 tahun), biasanya dengan kompensasi tetap/fixed fee. Beberapa contoh Kontrak Manajemen (i) perbaikan dan pemeliharaan fasilitas kesehatan, (ii) pengoperasian instalasi rawat jalan, (iii) pengelolaan fasilitas bangunan FKTP.
  • Kontrak Sewa (Lease). Kontrak dimana pihak swasta membayar uang sewa (fixed fee) untuk penggunaan sementara suatu fasilitas umum, dan mengelola, mengoperasikan, serta memelihara, dengan menerima pembayaran dari para pengguna fasilitas (user fees). Penyewa/pihak swasta menanggung risiko komersial. Masa kontrak umumnya antara 5-15 tahun. Dalam konteks FKTP, maka melalui kontrak ini pihak swasta menyewa FKTP pemerintah kemudian mengoperasikannya selama masa kontrak.
  • Kontrak Build-Operate-Transfer/BOT. BOT adalah kontrak antara instansi pemerintah dan badan usaha/swasta (special purpose company), dimana badan usaha bertanggung jawab atas desain akhir, pembiayaan, konstruksi, operasi dan pemeliharaan(O&M) sebuah proyek investasi FKTP selama beberapa tahun; biasanya dengan transfer aset pada akhir masa kontrak. Dalam konteks ini, FKTP dapat dibangun dan dioperasikan pihak swasta selama kurun waktu tertentu. Umumnya, masa kontrak berlaku antara 10 sampai 30 tahun. Beberapa variasi dengan “tema” sama BT (Build and Transfer), BLT (Build-Lease-Transfer), BOO (Build-Own-Operate), BTO (Build-Transfer-Operate), CAO (Contract-Add-Operate), DOT (Develop-Operate-Transfer), ROT (Rehab-Operate-Transfer), ROO (Rehab-Operate-Own)
  • Kontrak Konsesi. Struktur kontrak, dimana pemerintah menyerahkan tanggung jawab penuh kepada pihak swasta (termasuk pembiayaan) untuk mengoperasikan, memelihara, dan membangun suatu aset infrastruktur, dan memberikan hak untuk mengembangkan, membangun, dan mengoperasikan fasilitas baru untuk mengakomodasi pertumbuhan usaha. Umumnya, masa konsesi berlaku antara 20 sampai 35 tahun.

Ruang untuk pemanfaatan fisik untuk fungsi komersial diluar fungsi pelayanan dalam rangka pengelolaan pendapatan FKTP tersebut telah dimungkinkan dalam Perpres KPBU. Dalam konteks ini upaya peningkatan pendapatan tidak boleh mengganggu pelayanan publik. Dengan demikian pemanfaatan infrastruktur untuk usaha lainnya diluar pelayanan kesehatan dapat saja dilakukan sesuai dengan batasan yang diatur dalam Perpres KPBU.

Pengembangan Kualitas dan Mutu FKTP berbasis KPBU

Agar swasta dalam mewujudkan FKTP dapat menjalankan fungsinya secara optimal maka perlu dipahami dengan baik, bahwa swasta sanggup menyediakan:

  • kinerja pelayanan,
  • proses pelayanan, maupun
  • sumber daya yang digunakan.

Hal ini untuk memastikan masyarakat memperoleh pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan mereka secara komprehensif. Keberhasilan swasta dalam mengembangkan dapat dilakukan oleh internal swasta itu sendiri melalui penilaian kinerja FKTP yang mencakup:

  • manajemen sumber daya termasuk alat, obat, keuangan dan tenaga,
  • manajemen sistem pencatatan dan pelaporan/Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS).

Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di FKTP berbasis KPBU, maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi.

FKTP swasta agar setara dengan FKTP lainnya maka wajib untuk diakreditasi secara berkala paling sedikit tiga tahun sekali, demikian juga akreditasi merupakan salah satu persyaratan kredensial sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Payung akreditasi FKTP tersebut adalah  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015  Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

Tujuan utama akreditasi FKTP adalah untuk pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.

Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi FKTP  adalah keselamatan dan hak pasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas. Prinsip ini ditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas dan keselamatan pelayanan. Dengan mengacu pada standar akreditasi puskesmas tersebut maka kehadiran swasta dalam penyediaan FKTP melalui mekanisme KPBU dapat menyesuaikan standar yang diperlukan sebagai provider BPJS Kesehatan.

Managed Care pada FKTP berbasis KPBU

Dari sisi pembiayaan, perlu diterapkan pola managed care pada layanan primer (managed primary care). Sistem managed primary care adalah sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan berbasiskan layanan primer yang menerapkan manajemen pengendalian utilisasi dan biaya tanpa meninggalkan mutu untuk memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien, di mana penyelenggaraan dilakukan secara menyeluruh meliputi promotif, preventif dan  kuratif sesuai dengan kewenangan FKTP.

managed primary Care berupaya mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran. Tentu saja tanpa meninggalkan standard pelayanan medis yang berlaku. Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:

  • Membuat kesepakatan antara swasta selaku pelaksana KPBU dengan BPJS Kesehatan untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan kesehatan yang komprehensif bagi seluruh tertanggung.
  • Memenuhi standar akreditasi FKTP.
  • Penekanan pada hal yang bersifat preventif, sehingga meminimalisir rujukan yang berbiaya tinggi
  • BPJS Kesehatan Pemberian insentif bagi Swasta pelaku KPBU untuk turut serta mengendalikan biaya dan agar memberikan pelayanan medis yang tidak overtreatment.

Beberapa Langkah aplikatif dalam Managed primary  care dalam hal ini antara lain:

  • BPJS Kesehatan membuat kontrak dengan “Beberapa” Penyedia swasta yang dipilih, serta merujuk seluruh peserta untuk berobat pada provider yang ditunjuk.
  • BPJS Kesehatan memberlakukan Risk Sharing dengan Provider yang ditunjuk tersebut dengan metode pembiayaan dengan sistem yang sama dengan FKTP seperti Puskesmas.

Dalam Managed care, umumnya layanan yang diberikan bersifat komprehensif, sehingga paling tidak mencakup pelayanan-pelayanan sebagai berikut:

  • Pelayanan Tingkat Primer: Rawat jalan oleh dokter umum / keluarga, dokter gigi, bidan praktek, klinik (seperti puskesmas)
  • Upaya promotif: penyuluhan kesehatan perbaikan gizi
  • Upaya Preventif: imunisasi, kesehatan lingkungan, kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana
  • Gawat darurat (dasar spt PONED)
  • Pelayanan penunjang diagnostik dasar (laboratorium, radiology, dsb)

Penutup

Melibatkan swasta dalam penyediaan FKTP merupakan upaya untuk meningkatkan kualitas dan efisiensi dalam pelayanan kesehatan.   Dlaam konteks tersebut pemerintah telah memberikan payung melalui Perpres 38/2015 tentang Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha Dalam Penyediaan infrastruktur (Perpres KPBU) sehingga swasta dapat turut serta mewujudkan infrastruktur pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dalam konteks ini pola KPBU menjadi pintu masuk bagi swasta untuk bermitra termasuk dalam konteks penyediaan infrastruktur KPBU termasuk dalam hal pelayanannya. Agar swasta dalam mewujudkan FKTP dapat menjalankan fungsinya secara optimal maka perlu dipahami dengan baik, bahwa swasta sanggup menyediakan:mkinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun  sumber daya yang digunakan.

Untuk menjamin bahwa peningkatan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di FKTP berbasis KPBU, maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi.  FKTP berbasis KPBU agar setara dengan FKTP lainnya maka wajib untuk diakreditasi. Payung akreditasi FKTP tersebut adalah  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015  Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

Dari sisi pembiayaan, dalam FKTP berbasis KPBU harus mampu menerapkan pola managed care pada layanan primer (managed primary care) untuk memastikan risiko pembiayaan dapat dijamin melalui JKN. Dalam hal ini FKTP harus mampu menggunakan sistem Kapitasi dan meninggalkan pola pembiayaan lama (fee for services). Pola managed primary care berupa sistem Kapitasi berupaya mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran.

(dr. Abdullah Antaria, MPH, PhD; PhD Bidang Perencanaan dan Penganggaran Kesehatan & Administrasi Kesehatan)